|
جنسيت : |
* |
تاريخ مراجعه : |
 |
نام حوزه مورد مراجعه : |
* |
نام واحد مراجعه : |
* |
علت مراجعه : |
* |
آيا اطلاع رساني و راهنمايي هاي لازم به صورت شفاف و دقيق
براي انجام خدمت مورد درخواست به شما ارائه شد ؟
|
بله خير تا حدودي |
آيا خدمت مور نظر شما در موعد مقرر انجام شده است ؟ |
بله خير |
نحوه برخورد كاركنان با شما چگونه بوده است ؟ |
بسيار خوب خوب متوسط بد |
نام فرد يا افرادي كه مناسبترين برخورد را با شما داشته اند مرقوم بفرمائيد : |
|
ميزان رضايت شما از خدمات ارائه شده چقدر بوده است ؟ |
خيلي زياد زياد متوسط كم |
در صورت نارضايتي علت نارضايتي شما چه بوده است ؟ |
|
لطفا چنانچه نظر ، پيشنهاد و يا انتقاد يا شكايتي داريد در اين محل مرقوم بفرماييد : |
|
در صورت تمايل قسمت زير را تكميل فرماييد : |
|
نام و نام خانوادگي : |
|
آدرس محل سكونت : |
|
تلفن : |
|
آدرس پست الكترونيكي : |
|
 * |
|